LOW BACK PAIN (NYERI PUNGGUNG BAWAH)

1.      Definisi dan Klasifikasi

Low Back Pain (LBP) atau dalam bahasa indonesia adalah nyeri punggung bawah (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri dibagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain).⁸

NPB disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: ⁹

a.    Viserogenik : NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

b.    Neurogenik : NPB yang bersifat neurogenik disebabkan oleh keadaan patologik pada saraf yang dapat menyebabkan NPB.

c.    Vaskulogenik : Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan NPB atau nyeri yang menyerupai iskialgia.

d.   Psikogenik : NPB psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan depresi, atau campuran antara kecemasan dan depresi.

e.    Spondilogenik : NPB spondilogenik ini ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan proses patologik di artikulasio sakroiliaka.

2.      Etiologi dan Faktor Resiko^9,10

Penyebab NPB dapat berupa :

a.    Kongenital, misalnya Faset tropismus (asimetris), kelainan vertebra misalnya sakralisasi, lumbalisasi, dan skoliosis serta Sindrom ligamen transforamina yang menyempitkan ruang untuk jalannya nervus spinalis hingga dapat menyebabkan NPB.

b.    Trauma dan gangguan mekanik: Trauma dan gangguan mekanik merupakan penyebab utama NPB. Orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukannya dapat menderita NPB akut, atau melakukan pekerjaan dengan sikap yang salah dalam waktu lama akan menyebabkan NPB kronik. Hal yang sama juga bisa didapatkan pada wanita hamil, orang gemuk, memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Trauma dapat berbentuk lumbal strain (akut atau kronik), fraktur (korpus vertebra, prosesus tranversus), subluksasi sendi faset (sindroma faset), atau spondilolisis dan spondilolistesis.

c.    Radang (Inflamasi), misalnya Artritis Rematoid dan Spondilitis ankilopoetika (penyakit Marie-Strumpell)

c.    Tumor (Neoplasma): Tumor menyebabkan NPB yang lebih dirasakan pada waktu berbaring atau pada waktu malam. Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma, meningioma. Atau tumor ganas, baik primer (mieloma multipel) maupun sekunder: (metastasis karsinoma payudara, prostat, paru tiroid ginjal dan lain-lain). Metastasis tumor ganas sangat sering ke korpus vertebra karena banyak mengandung pembuluh darah vena. Tumor-tumor ini merangsang ujung-ujung saraf sensibel dalam tulang dan menimbulkan rasa nyeri lokal atau menjalar ke sekitarnya, dan dapat terjadi fraktur patologik.

d.   Gangguan metabolik: Osteoporosis dapat disebabkan oleh kurangnya aktivitas/imobilisasi lama, pasca menopouse, malabsorbsi/intake rendah kalsium yang lama, hipopituitarisme, akromegali, penyakit Cushing, hipertiroidisme/tirotoksikosis, osteogenesis imperfekta, gangguan nutrisi misalnya kekurangan protein, defisiensi asam askorbat, idiopatik, dan lain-lain. Gangguan metabolik dapat menimbulkan fraktur kompresi atau kolaps korpus vertebra hanya karena trauma ringan. Penderita menjadi bongkok dan pendek dengan nyeri difus di daerah pinggang.

e.    Degenerasi, misalnya pada penyakit Spondylosis (spondyloarthrosis deforman), Osteoartritis, Hernia nukleus pulposus (HNP), dan Stenosis Spinal.

f.     Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitoneum, pada umumnya penyakit dalam ruang panggul dirasakan di daerah sakrum, penyakit di abdomen bagian bawah dirasakan didaerah lumbal.

g.    Infeksi : Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi akut misalnya : disebabkan oleh kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus, salmonella). NPB yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

h.    Problem psikoneurotik : NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan gangguan fisiknya.

Adapun faktor resiko untuk NPB antara lain adalah: usia, jenis kelamin, obesitas, merokok, pekerjaan, faktor psikososial, dan cedera punggung sebelumnya.

3.      Patofisiologi¹¹

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda diantara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan.

Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

4.      Gambaran Klinis⁹

Gambaran klinis NPB adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah,dapat merupakan nyeri local maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya ,nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain/nyeri yang menjalar).

Tanda dan gejala yang timbul antara lain:

a.    Cara berjalan pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis)

b.    Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik)

c.    Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang) sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, peradangan, tumor atau patah tulang )

5.      Pemeriksaan Diagnostik¹²

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis perlu diketahui:

a.         Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

b.        Lama dan frekuensi serangan, NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

c.         Lokasi dan penyebaran, kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

d.        Faktor yang memperberat/memperingan. Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

e.         Kualitas/intensitas. Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

f.         Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

g.        Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pada pemeriksaan fisik umum, gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

a.     Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

b.    Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

c.    Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

d.   Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

e.    Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pada pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pada pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal:

a.    Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90⁰ lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

b.    Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

c.    Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

d.   Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

Adapun pemeriksaan diagnostic lainnya yaitu :

a.    Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b.    Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

1)   vertebra dan level neurologis belum jelas

2)   kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

3)   untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

4)   kecurigaan karena infeksi atau neoplasma 

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.