MANAJEMEN FISIOTERAPI SINDROM PIRIFORMIS

      A.    Definisi

Sindrom piriformis adalah gangguan neuromuskular yang terjadi ketika N.Ischiadicus terkompresi atau teriirtasi oleh M.Piriformis. Secara khas, sindrom piriformis meningkat dengan adanya kontraksi pada otot piriformis, duduk yang lama, atau tekanan langsung pada otot. Nyeri pada pantat adalah gejala utamanya.

Sindrom piriformis dapat menyebabkan kesulitan berjalan, karena adanya nyeri  pada pantat atau ekstremitas bawah. Sindrom piriformis adalah salah satu yang menyebabkan kondisi siatika.

      B.     Etiologi dan Faktor Resiko

Berdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas penyebab primer dan sekunder. Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung akibat trauma atau factor intrinsik musculus piriformis, termasuk variasi anomali anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat trauma semacam perlengketan. Penyebab sekunder termasuk gejala yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi, anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan adanya titik-titik picu myofascial.

Penyebab lain dapat berasal dari: pseudoaneurysma arteri gluteus inferior, sindrom piriformis bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan, cerebral palsy terkait dengan hipertonus dan kontraktur, arthroplasti panggul total, dan myositis ossificans.

Berdasarkan penyebabnya, dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Primer	Sekunder
Trauma Pyomyositis Myositis ossificans Dystonia musculorum deformans Hipertrofi Adhesi Fibrosis Variasi anatomi	Hematoma Bursitis Pseduoaneurisma Pronasi berlebihan Massa Anomali vassa Simpai fibrosis

      C.     Patofisiologi

Hiperlordosis lumbal dan kontraktur panggul pada posisi fleksi meningkatkan regangan musculus piriformis juga cenderung menyebabkan gejala sindrom piriformis. Pasien dengan kelemahan otot-otot abductor atau ketimpangan panjang tungkai bawah juga cenderung mengalami sindrom ini.

Perubahan biomekanika gaya berjalan (gait) sebagai penyebab hipertrofi musculus piriformis dan inflamasi kronik, juga akan memunculkan sindrom piriformis. Dalam proses melangkah, saat fase berdiri (stance phase) musculus piriformis teregang sejalan dengan beban pada panggul yang dipertahankan dalam posisi rotasi internal. Saat panggul memasuki fase ayun (swing phase), musculus piriformis berkontraksi dan membantu rotasi eksternal. Musculus piriformis tetap dalam kondisi teregang selama proses melangkah dan cenderung lebih hipertrofi dibanding otot lain di sekitarnya. 8,9 Setiap abnormalitas proses melangkah yang melibatkan panggul dengan posisi rotasi internal atau adduksi yang meningkat dapat semakin meregangkan musculus piriformis.

Trauma tumpul dapat menyebabkan hematom dan fibrosis di antara nervus ischiadicus dan otot-otot rotator eksternal pendek, salah satu pemicu gejala sindrom ini. Radikulopati lumbal bagian bawah mengakibatkan iritasi sekunder musculus piriformis yang nantinya akan memperumit diagnosis dan memperlambat fisioterapi metode peregangan punggung bawah dan panggul karena memperberat gejala-gejala sindrom piriformis.

       D.    Gambaran Klinis

Keluhan yang khas adalah kram atau nyeri di pantat atau di area hamstring, nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri punggung, dan gangguan sensorik maupun motorik sesuai distribusi nervus ischiadicus. Keluhan pasien dapat pula berupa nyeri yang semakin menjadi saat membungkuk, berlama-lama duduk, bangun dari duduk, atau saat merotasi internal paha, juga nyeri saat miksi/defekasi dan dispareunia.

      E.     Pemeriksaan Diagnostik

Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan diagnosis berdasar 6 ciri:

1.    Riwayat jatuh pada pantat;

2.    Nyeri pada area sendi sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis;

3.    Nyeri akut yang kambuh saat membungkuk atau mengangkat;

4.    Adanya massa yang teraba di atas piriformis;

5.    Tanda Laseque positif

6.    Atrofi gluteus.

Hampir 50% pasien sindrom piriformis pernah mengalami cedera langsung pada pantat ataupun trauma torsional pada panggul atau punggung bagian bawah, sisanya terjadi spontan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi.

Beberapa pemeriksaan fisik dapat mendukung diagnosis sindrom piriformis:

1.    Pada posisi telentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya sedikit terangkat dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif).

2.    Spasme musculus piriformis dapat dideteksi dengan palpasi dalam yang cermat di lokasi otot ini melintasi nervus ischiadicus dengan melokalisir titik tengah antara coccyx dan trochanter major.

3.    Pemeriksaan colok dubur menunjukkan area yang lebih lunak di dinding lateral sisi pelvis yang terkait.

4.    Nyeri ischialgia dan turunnya tahanan otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan abduksi/rotasi eksternal pasien (tes Pace).

5.    Pada posisi telungkup, tes Freiberg memicu nyeri dengan merotasi internal tungkai bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 90°.

6.    Beatty mendeskripsikan teknik yang membedakan antara radikulopati lumbal, penyakit panggul primer, dan nyeri akibat sindrom piriformis. Tes Beatty dapat pula member hasil positif pada kasus herniasi lumbal dan osteoarthritis panggul. Pasien tidur miring dengan tungkai diangkat beberapa menit, maka di sisi tungkai yang mengalami sindrom piriformis akan terasa nyeri pada pantat bagian dalam.

Tak satupun pemeriksaan fisik tersebut bersifat patognomonis; kombinasi riwayat dan beberapa pemeriksaan fisik akan menunjang penegakan diagnosis sindrom piriformis. Sindrom piriformis dapat dibedakan dengan herniasi diskus intervertebra karena minimnya defisit neurologis pada sindrom piriformis, namun literature lain menyebutkan sebelas dari 28 kasus (40%), pasien masih mengalami defisit neurologis.

           F.      Penatalaksanaan Fisioterapi

Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama adalah rehabilitasi dimulai dari aktifitas dan terapi fisik, penekanannya pada komponen-komponen yang melibatkan otot piriformis. Tujuannya selain meregangkan dan menguatkan otot-otot abductor/adductor panggul juga mengurangi efek lingkaran setan nyeri dan spasme. Peregangan mandiri dapat dibantu dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-teknik manual terapi lainnya. Bila teknik-teknik tersebut diaplikasikan sebelum peregangan otot piriformis, maka akan memudahkan pergerakan kapsul sendi panggul ke anterior dan posterior dan otot-otot abdomen untuk meregang, dengan demikian tendon piriformis akan mengalami relaksasi dan peregangan yang efektif. Adapun modalitas-modalitas yang dapat digunakan antara lain:

1.      MWD : Ini sebagai pre-eliminary exercise, ini selain untuk sirkulasi darah, cocok untuk menurunkan nyeri.

2.      Infra Red : Juga sebagai pre-eliminary exercise, panas yang dihasilkan memilki efek fisiologis dan efek terapeutik yang dapat meningkatkan sirkulasi darah dan proses metabolism, mengurangi nyeri oleh efek sedative yang dihasilkannya, serta dapat menimbulkan relaksasi otot sehingga dapat menurunkan spasme otot.

3.      Interferensi : penetrasi yang dihasilkan lebih dalam dibandingkan dengan infra red, sehingga dapat menembus jaringan yang lebih dalam. Efek terapeutik yang dihasilkan yaitu mengurangi nyeri, dan relaksasi otot.

4.      Friction : untuk melemaskan otot yang spasme dengan menekan pada titik nyerinya.

5.       Stretching : Dapat berupa teknik hold relax , untuk mengulur otot yang mengalami pemendekan (kontraktur)

6.       Strengtening : Ini di lakukan untuk penguatan otot-otot yang mengalami kelemahan. Dapat dilakukan dengan teknik briedging exercise, maupun bugnet exercise. 

7.   Mobilisasi saraf : untuk melepaskan saraf yang terjepit atau terkompresi.

sources : Rizal, 2010. Sindrom Piriformis. CDK ed_178_a.indd 332. Available from : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_178Sindrompiriformis.pdf/06_178Sindrompiriformis.pdf. diakses tanggal 4 Juni 2012

picture source: http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/spine/spine_lumbar/lumbar_piriformis/piriformis_intro01.jpg