SKOLIOSIS

1.      Definisi

Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Skoliosis merupakan kelainan tulang belakang dimana tulang belakang mengalami pembengkokan ke arah samping (lateral curvature) membentuk huruf ‘S’ atau ‘C’.

Skoliosis diklasifikasikan menjadi dua; skoliosis struktural dan non-struktural (postural).Skoliosis struktural merupakan skoliosis yang bersifat irreversible karena bentuknya yang rigid dan tidak dapat dikoreksi dengan mengubah postur.Berbeda dengan struktural, skoliosis postural bersifat reversible dan dapat dikoreksi.

a.       Skoliosis Struktural

Skoliosis struktural disebabkan oleh berbagai macam hal : degeneratif, neuromuskular, kongenital, dan idiopati alias tidak diketahui asalnya. Sekitar 80% kasus skoliosis merupakan kasus skoliosis idiopati. Skoliosis idiopati ini dibagi lagi atas empat bagian :infantile, juvenile, adolescent, dan adult. Pembagian ini berdasarkan kapan skoliosis mulai terjadi pada seseorang. Dikategorikan infantile scoliosis untuk anak dibawah umur 3 tahun, juvenile antara umur 4-9 tahun, adolescent pada umur 10-18 tahun, dan jika telah mencapai bone maturity maka dikategorikan sebagai adult scoliosis.

Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) adalah tipe skoliosis yang paling umum dari skoliosis idiopati dan dari kasus skoliosis secara keseluruhan. AIS biasanya terkena pada remaja-remaja sebelum mereka memasuki masa pubertas. AIS ini cenderung mengenai pada anak perempuan daripada laki-laki. Mengenai mengapa cenderung pada wanita belum diketahui secara pasti. Selain itu, perawatan skoliosis terhadap perempuan juga lebih intens dibandingkan terhadap anak laki-laki.

Skoliosis kongenital disebabkan oleh kelainan tulang belakang yang telah ada sejak lahir.Kelainan itu dapat berupa hilangnya salah satu vertebra, bersatunya dua vertebra, atau bentuknya yang tidak sempurna.Kondisi ini biasanya tampak pada anak berusia 8-13 tahun, dimana pertumbuhan menjadi lebih cepat dan menambah tekanan pada tulang belakang.Deteksi dini sangat penting, sehingga komplikasi yang lebih serius dapat dicegah.

Skoliosis neuromuskular merupakan akibat dari berbagai kondisi seperti cerebral palsy,traumatic brain injury, poliomyelitis,dan lain-lain.Pasien-pasien ini sering memiliki komplikasi yang signifikan, meliputi skin ulcers, masalah paru-paru, dan nyeri.

b.      Skoliosis Non-Struktural

Skoliosis non-struktural (biasa juga disebut skoliosis fungsional atau skoliosis postural) disebabkan oleh berbagai hal yang membuat vertebrae itu menjadi cenderung untuk bengkok ke satu sisi misalnya adanya spasme otot, kebiasaan mempertahankan postur yang asimetris, dan perbedaan panjang tungkai. Pengembalian dari postur yang jelek hingga menjadi postur yang baik cukup dengan mengetahui apa penyebab asalnya dan tangani penyebab asal itu. Jika tidak segera ditangani, skoliosis postural ini dapat menjadi skoliosis struktural.

Adapun klasifikasi dari derajat kurva scoliosis :

a.       Skoliosis ringan : kurva kurang dari 20º

b.      Skoliosis sedang : kurva 20º – 40º/50º. Mulai terjadi perubahan struktural vertebra dan costa.

c.       Skoliosis berat : lebih dari 40º /50º. Berkaitan dengan rotasi vertebra yang lebih besar, sering disertai nyeri, penyakit sendi degeneratif, dan pada sudut lebih dari 60º - 70º terjadi gangguan fungsi kardiopulmonal bahkan menurunnya harapan hidup

Sedangkan menurut letaknya, dapat diklasifikasikan menjadi thoracal, lumbal, atau kombinasi. Dan menurut bentuknya dapat diklasifikasikan menjadi :

a.       Kurva C : umumnya di thoracolumbal, tidak terkompensasi, kemungkinan karena posisi asimetri dalam waktu lama, kelemahan otot, atau sitting balance yang tidak baik.

b.      Kurva S : lebih sering terjadi pada skoliosis idiopati, di thoracal kanan dan lumbal kiri, umumnya struktural.

2.      Etiologi dan Faktor Resiko

Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa.

a.       Faktor genetik : Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis.

b.      Faktor hormonal : Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone.

c.       Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik : Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja.

d.      Abnormalitas Jaringan : Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang.

Adapun yang termasuk dalam faktor resikonya antara lain:

a.       Jenis kelamin. Lengkung pada anak perempuan cenderung memburuk ketimbang anak laki-laki.

b.      Usia , semakin muda usia munculnya skoliosis semakin besar kemungkinannya menjadi lebih parah.

c.       Sudut kurva, semakin besar sudut semakin besar kemungkinan akan memburuk.

d.      Lokasi, Skoliosis di bagian atas lebih besar kemungkinannya menjadi buruk daripada skoliosis

3.      Patofisiologi

Onset kejadian dari skoliosis idiopatik ini dibagi atas 3 periode utama. Periode itu adalah zona infantile, juvenile, dan adolescent.

a.       Intantile ( anak - anak ) : Terjadi pada anak sejak lahir hingga berumur 3 tahun. Pada umumnya, di deteksi pada tahun pertama sejak kelahiran. Kasus ini lebih sering terjadi di Inggris, biasanya pada laki- laki dan biasanya lokasi terjadinya adalah pada lekukan thoracic sebelah kiri. Mayoritas sembuh secara spontan, walaupun tidak diobati dan mungkin ini dikarenakan hasil dari pembentukan ketika di rahim; beberapa kasus berkembang menjadi struktur lekukan yang cukup kaku, keras dan prognosis yang jelek.

b.      Juvenile ( remaja ) : Terjadi pada umur 4 tahun hingga 10 tahun. Perbedaan antara kasus remaja awal dengan fase anak anak akhir biasanya sulit di pisahkan kecuali didasarkan atas pemeriksaan x-ray. Kebanyakan dari kasus ini dideteksi pada umur lebih dari 6 tahun dan berlokasi pada kurva thorax kanan. Pada kelompok umur ini, prevalensi kasus diantara perempuan dan laki laki terjadi secara merata.

c.       Adolescent ( dewasa ) : Kasus pada zona ini didiagnosa ketika kurva dilihat pada umur 10 tahun dan skeletal yang matang. Bentuk dari thorax kanan dan torakolumbal lebih dominan. Perubahan bentuk kurva ini lebih banyak dideteksi pada kelompok umur ini namun sudah terjadi sebelum umur 10 tahun, tapi tidak di deteksi hingga usia menjelang dewasa. Delapan puluh persen dari skoliosis dewasa terjadi pada perempuan, dan kurva yang terbentuk cenderung ke kanan.

Lengkungan idiopatik kemungkinan akan berkembang seiring pertumbuhan. Biasanya, semakin muda waktu kejadian pada anak yang struktur lengkungannya sedang berkembang maka semakin serius porgnosisnya. Pada umumnya struktur lengkungan mempunyai kecendrungan yang kuat untuk berkembang secara pesat pada saat pertumbuhan dewasa., dimana lengkungan kecil non struktur masih fleksibel untuk jangka waktu yang lama dan tidak menjadi semakin parah.

4.      Gejala klinis

Berikut ini merupakan gejala-gejala klinis yang dapat dijumpai pada penderita skoliosis :

a.       Badan condong ke lateral flexion

b.      Salah satu bahunya lebih tinggi dari yang lain

c.       Salah satu hip lebih tinggi dari yang lain

d.      Terdapat penonjolan salah satu scapula (shoulder blade)

e.       Payudara yang asimetris pada wanita

f.       Rib cage menonjol di satu sisi

g.      Kepala tidak sejajar langsung dengan panggul

5.      Pemeriksaan pencitraan

Foto polos harus diambil dengan posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Cobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode Risser. Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.
Cobb Angle diukur dengan menggambar garis tegak lurus dari batas superior dari vertebra paling atas pada lengkungan dan garis tegak lurus dari akhir inferior vertebra paling bawah. Perpotongan kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.

Maturitas kerangka dinilai dengan beberapa cara, hal ini penting karena kurva sering bertambah selama periode pertumbuhan dan pematangan kerangka yang cepat. Apofisis iliaka mulai mengalami penulangan segera setelah pubertas; ossifikasi meluas kemedial dan jika penulangan krista iliaka selesai, pertambahan skoliosis hanya minimal. Menentukan maturitas skeletal melalui tanda Risser, dimana ossifikasi pada apofisis iliaka dimulai dari Spina iliaka anterior superior (SIAS) ke posteriormedial. Tepi iliaka dibagi kedalam 4 kuadran dan ditentukan kedalam grade 0 sampai 5.

Derajat Risser adalah sebagai berikut : Grade 0 menandakan tidak ada ossifikasi, grade 1 menandakan penulangan mencapai 25%, grade 2 mencapai 26-50%, grade 3 mencapai 51-75%, grade 4 mencapai 76% dan grade 5 menunjukkan fusi tulang yang komplit.

                  6.      Komplikasi

Selain itu, skoliosis juga dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya.Ini disebabkan karena struktur vertebrae adalah struktur yang penting dan berdekatan dengan berbagai struktur penting lainnya. Komplikasi-komplikasi yang dapat timbul antara lain :

a.       gangguan jantung dan paru karena adanya perubahan struktur rib cage

b.      gangguan punggung terkait dengan struktur terlibat misalnya spasme otot, saraf terjepit yang menyebabkan nyeri, fatigue, ataupun muscle weakness.  

c.       Deformitas berat

d.      Memperburuk penampilan

e.       Penyakit sendi degeneratif

7.      Penatalaksanaan

a.       Pemeriksaan Skoliosis

Untuk memastikan ada tidaknya skoliosis, ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan baik itu oleh dokter, fisioterapis, maupun orang awam sendiri, sebagai indikasi untuk memeriksakan dirinya lebih lanjut ke dokter.

Pemeriksaan paling sederhana yang dapat dilakukan adalah Forward Bending Test. Forward bending test memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang baik untuk skrining skoliosis. Cara melakukannya cukup dengan menyuruh pasien untuk menyentuh ujung jari kakinya dari posisi berdiri. Dari posisi ini dapat kita lihat adanya hump atau penonjolan ribs. Ini disebabkan adanya rotasi pada daerah vertebrae torakal.Ini juga dapat menunjukkan adanya lengkungan vertebra. Perlu dicatat bahwa tes ini hanya menunjukkan adanya kelainan pada spine akan tetapi tidak menunjukkan tingkat keparahan deformitas tersebut.

Pemeriksaan yang lain yang umum digunakan oleh fisioterapis adalah menggunakan skitlot, sejenis bandul panjang yang melewati kepala, badan, dan garis tengah gluteal. Caranya, orang yang akan dites dalam posisi berdiri dengan kaki terbuka. Kemudian letakkan ujung tali yang bebas pada poe dan biarkan bandulnya jatuh melewati garis tengah gluteal. Jika bandul tidak melewati garis tengah gluteal dengan penyimpangan kira-kira lebih dari 10 derajat, maka ada kemungkinan terjadi skoliosis.

b.      Penanganan Medis

Jika sudah didiagnosis skoliosis, maka ada 3 kemungkinan treatment yang diberikan : observasi, bracing, atau surgery. Treatment ini diberikan dengan pertimbangan-pertimbangan tertentu yaitu umur, jenis kelamin, bone maturity, lokasi kurvatura (pembengkokan), derajat dan tingkat kurvatura serta laju progresinya.

1)      Observasi : Anak-anak yang terkena skoliosis biasanya direkomendasikan untuk observasi saja. Derajatnya juga kecil, kurang dari 25 derajat.Observasi ini hanya sekedar check up untuk mengetahui apakah ada peningkatan kurvatura. Observasi dilakukan setiap 4-6 bulan sekali.

2)      Bracing,  diberikan jika derajat skoliosis lebih dari 25 derajat dan masih dalam masa pertumbuhan. Umumnya ini diberikan pada penderita AIS. Bracing memiliki bentuk seperti korset dan efektivitasnya tergantung seberapa lama dikenakannya brace tersebut dalam sehari.

Bracing ini tidak akan menyembuhkan atau melawan arah tumbuh skoliosis. Bracing ini hanya akan memperlambat laju perkembangan skoliosis. Biasanya bracing ini akan berdampak pada psikis dan fisik. Bracing akan menimbulkan rasa tidak nyaman karena menekan perut. Hal ini akan menyebabkan kesulitan bernafas dan dapat menurunkan berat badan.

3)      Surgery, diindikasikan ketika brace tidak berhasil memperlambat progresi skoliosis, kurva telah melebihi 45 derajat, bentuk skoliosis juga mempengaruhi nilai kosmetik seseorang, dan pengaruh fisiologis yang ditimbulkannya misalnya terhadap pernapasan.

c.       Penanganan Fisioterapi

Jika dokter telah menangani dengan bracing, maka seorang fisioterapis dapat menangani dengan memberikan latihan-latihan agar tidak terjadi spasme, kelemahan, fatigue, dan untuk menjaga sirkulasi darah tetap lancar pada area yang terkena skoliosis. Fungsi utama tindakan fisioterapis dalam kondisi skoliosis yaitu dapat melakukan exercise yang dapat mempertahankan dan memperbaiki bentuk postur yang sesuai dengan prinsip body mechanical terutama pada skoliosis postural. Selain itu, berolahraga secara rutin dapat meningkatkan kesehatan dan kebugaran secara umum yang secara tidak langsung dapat memunculkan postur yang baik pada seseorang terutama olah raga yang mengaktifkan fungsi otot-otot trunk secara optimal misalnya berenang.

Selain itu, asupan gizi juga perlu dijaga pada penderita skoliosis. Akan tetapi tidak ada suatu diet khusus untuk penderita skoliosis. Selain itu, penambahan asupan kalsium tidak berpengaruh terhadap laju perkembangan skoliosis.

Satu hal lagi yang penting adalah menjaga kondisi psikis penderita skoliosis. Kasus skoliosis terbanyak diderita oleh anak-anak yang baru saja akan memasuki masa pubertasnya. Masa ini merupakan masa yang labil. Kondisi skoliosis bisa saja mengurangi rasa percaya diri dan menimbulkan rasa takut, marah, dan rendah diri. Dukungan dari keluarga, teman, dan tenaga kesehatan terkait sangat berperan untuk mengatasi semua itu.

Metode Schroth merupakan salah satu bentuk fisioterapi untuk skoliosis. Bentuk penanganan ini merupakan penanganan konservatif, dimana berbasis pada prinsip specific postural correction, correction of breathing pattern dan correction of postural perception. Metode ini dikembangkan oleh Katharina Schroth, seorang penderita skoliosis. Katharina pada awalnya memakai brace, namun kemudian memutuskan untuk mengoreksi posturnya sendiri. Metode ini banyak dikembangkan di Amerika Utara, Spanyol, Jerman, dan Inggris.

Metode Schroth berdasarkan pada konsep bahwa skoliosis dihasilkan oleh muscle imbalance yang dapat diubah dengan latihan-latihan tertentu. Pada praktek awalnya, di tahun 1920-an, penanganan skoliosis ini dilakukan dengan koreksi diri sendiri pada cermin. Cermin merupakan bagian yang penting dalam metode Schroth yang asli. Koreksi juga bisa dilakukan secara pasif dengan bantuan terapis.

Karena pernapasan dan fungsinya memegang peranan penting, maka koreksi bagian ini merupakan penekanan yang paling pertama, kemudian diikuti dengan koreksi persepsi postural, dan terakhir latihan koreksi yang spesifik. Perkembangan metode ini dibantu oleh anak Katharina, Christa Lehner Schroth. Christa mengembangkan metode ini dan membuat klasifikasi yang masih digunakan oleh fisioterapis hingga saat ini. Klasifikasi tersebut adalah :

1)      Pola tiga kurva (three curve pattern): deviasi pada shoulder, torakal, dan lumbopelvis block

2)      Pola empat kurva  (four curve pattern): deviasi pada shoulder, torakal, lumbar dan pelvis

Semua pola dari klasifikasi tersebut saling berdeviasi satu sama lain dalam bidang frontal yang disertai dengan rotasi.

Fokus utama metode asli Schroth adalah kelainan kurvatura torakal yang melebihi 80 derajat dengan rotasi trunk dan rib hump. Isu pun berkembang, dikarenakan metode ini tidak memberikan perbaikan yang signifikan terhadap bidang sagital pada kelainan kurvatura sedang. 

Sekarang ini telah dikembangkan New Power Schroth Program, yang berfokus pada kurvatura ringan dan sedang. Sedangkan untuk kurvatura berat, masih tetap digunakan metode asli Schroth, yang tetap memberikan efek yang paling besar terhadap kelainan postur ini.